Ortopediens historie

Ortopedi omhandlet i begynnelsen behandlingen av barn med skoliose (skjevhet i rygg). Det kalles også ortopedisk kirurgi og omhandler kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling av frakturer (brudd) og andre skader på bevegelsesapparatet samt medfødte og arvelige deformiteter i bevegelsesapparatet.

Subspesialiteter er blant annet traumatologi, sportsmedisin, barneortopedi, håndkirurgi, ryggkirurgi, leddprotesekirurgi, reumatologisk kirurgi og leddkirurgi.

Ortopedi (slik det ble kalt av Nicolas Andry i 1741) (fra gresk «orthos» = rak og «paidion» = barn) omhandlet i begynnelsen behandlingen av barn med skoliose (skjevhet i rygg). Det kalles også ortopedisk kirurgi og omhandler kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling av frakturer (brudd) og andre skader på bevegelsesapparatet samt medfødte og arvelige deformiteter i bevegelsesapparatet. Subspesialiteter er blant annet traumatologi, sportsmedisin, barneortopedi, håndkirurgi, ryggkirurgi, leddprotesekirurgi, reumatologisk kirurgi og leddkirurgi.

HÅND PROTESERFig. 1, Vranskohånden ble funnet i ruinene etter Vranskoslottet i Slovenia for 80 år siden. Den antas å ha tilhørt en av stedets adelige. Den ukjente protesemakeren tilstrebet et optimalt naturlig utseende. Man ser til og med antydning til negler på fingrene. Håndflaten er noe større og grovere for å gi plass til mekanismen som bevirker til at fingrene, som består av tre ledd, kan bevege seg parvis og tommelen er stiv og plassert motsatt neven. Dette er viktig for funksjonen da det tillater et sylindrisk grep. Når brukeren lukker neven, kommer fingrene ikke inntil håndflaten.
Fig.2, Jernhånden til G6tz von Berlichingen er fra 1507 og representerer det ypperste av datidens protesemakeri.
Fig. 3 viser hvor selvhjulpen brukeren av en slik hånd var. Den veide 795 gram og besto av en blanding av kobber og jern.
Fig 4, Denne hånden er laget av Paré og viser mekanismen inne i håndflaten. Ganske så komplisert, spør du meg.
Og likevel! Det fungerte! Utover Paré vites det lite om hvem som laget disse mesterverkene. Det kan ha vært kirurgiske instrumentmakere, rustningsmakere, låsesmeder og urmakere. Det er ikke utenkelig at Vranskohånden og jernhånden til Gòtz von Berlichingen var et forbilde for de som laget kunstige hender senere.
I 1858 ble Alt Ruppinhånden fra 1400 tallet fisket opp av Rhinen. Den skal ha fungert bra. Historien forteller også om en italiensk kirurg som på sin reise til Asia på 1600 tallet traff en mann som med sine to kunstige armer kunne løfte hatten, åpne pungen og skrive sitt navn!
Nok en kjent jernhånd tilhørte admiral Barbarossa som bl.a. sloss mot spanjolene i 1512.
Det var bare riddere og adelige som hadde råd til slike «nevenyttige» proteser – vanlige folk måtte klare seg uten.

BEN PROTESENS HISTORIKK

Jern protesene tidlig på 1500 tallet fungerte dårlig i forhold til håndprotesene. De var så tunge at de bare fungerte på hesteryggen. Tre benene hadde dårlig bæreevne og benstumpene var i svært dårlig forfatning på grunn av operasjonsteknikken.  Leggprotesene besto av et trestykke som ikke kunne bøyes og stakk derfor rett ut når protesebrukeren satt. På midten av 1500 tallet kom legen Ambroise Paré (1510-1590) inn på krigs arenaen. Han forbedret amputasjonsmetoden og konstruerte også proteser.
Bildet øverst t.v. viser proteser laget av han og skal være de første ben med hengslet kneledd.
Brukeren kunne nå sitte med bøyd kne. Parés ben viser grunnleggende kunnskaper om proteseteknikk som fortsatt
er i bruk.
Anglesea-bena t.v. ble laget både som legg- og lår protese. De ble laget av James Pott i London og representer det neste store fremskrittet. Metall ble erstattet med tre der det var mulig og man ser at de var konstruert slik at brukeren kunne koordinere sine bevegelser. Amerikanerne introduserte protesen i Statene og ga det navnet «Amerikabenet».I 1850 ble ankelleddet forbedret ved å forsyne det med en spennfjær som lettet fremover bevegelser.
Ti år senere kom et kneledd som forhindret kneet fra å kollapse når hælen traff bakken.
Fram til århundreskiftet bidro flere protesemakere til forbedringer av protesene. Parmeleé introduserte sugehylsen i 1865 hvor protesen ble holdt på plass ved negativt trykk inne i hylsen. J.E. Hangers, en krigsveteran fra Borgerkrigen, erstattet de kunstige senene i «Amerikabenet» med en gummistøtdemper i ankelleddet, noe som fortsatt er i bruk. Fra 1865 gikk man mer over til å lage benproteser av aluminium fordi det er mye lettere enn tre.

GENERELL INFORMASJONOvergangen fra helt stiv fot til bøyelig ankelledd
kom i århundrets første halvdel. På denne tiden var føttene stort sett laget av tre og gummi, med eller uten en eller annen form for ankelledd. I 1984 kom revolusjonen – Flex Foot! Til høyre vises et utdrag fra en brosjyre fra protesemaker C. Brose som tilpasset proteser i Oslo rundt århundreskiftet. Dette viser tydelig at man her hjemme ikke lå langt etter det som skjedde ute i den store verden.		 

PROTESE FØTTER

Hælen på foten over består av en fast kile i gummi som kan leveres i myk-, middels og hard. Den ble utviklet på 50 tallet.
Ankelbevegelse oppstår når hælen belastes under gange. Får ikke hælen tilstrekkelig trykk, presses den ikke sammen og
resultatet blir en haltende og relativt energikrevende gange. Foten egner seg derfor best for korttidsbruk, f.eks. som midlertidig protese. Tilårskomne protesebrukere som går med en subbende gange og ikke løfter foten helt og legger særlig trykk på den, kan ha glede av foten fordi den er svært lett.

Fig. 2 – To gurnmisterfangere sørger for ankelbevegelsen i denne enkeldeddete foten.
Gummistøtfangerne kan endres slik at nødvendig bevegelse oppnås. Foten tar primært sikte på å øke knestabiliteten ved gange og har den egenskap at desto fortere hele fotsålen kommer i kontakt med underlaget, desto mer stabil blir protesen.
Dette gjør den spesielt egnet for lår- og hofteprotesebrukere som aktivt må kontrollere protesen fta det øyeblikk hælen treffer underlaget til steget er gjennomført for å unngå at kneleddet knekker sammen ufrivillig. Et annet pluss ved foten er jo fortere brukeren går, desto mindre relativ energi forbrukes.

Fig.3 – Denne foten har tre ankelledd og tilpasser seg fint i ulendt terreng. For aktive brukere som beveger seg mye i terreng i forbindelse medturgåing, golf, jakt, fiske osv. kan det være noe å vurdere. Enkelte mener at brukerens hud og protesen blir mindre utsatt for slitasje med en slik fot. Den veier imidlertid mer enn en enkeltleddet fot og krever mer vedlikehold.

Fig. 4 – SAFE Fot er fra slutten av 70tallet og har de samme egenskaper som SACH-foten, men sålen kan i tillegg tilpasse seg ulendt terreng p.g.a. den fleksible kilen. Noe som gjør det lettere for protese brukeren å gå. Foten tillater også stor økning av gang hastighet uten at det går utover kne stabiliteten.

Fig- -5 To typer «dynamiske føtter. De fleste av disse føttene er i stand til å absorbere energien inn i den fleksible kjeglen ved belastning for så å returneretil utgangspunktet for å gi ny energi til å fullføre skrittet. De kalles da også energilagrende føtter og var opprinnelig tenkt for sportsatleter. Men også  mindre aktive protesebrukere har stor glede av dem i sin hverdag da de veier lite. I tillegg reduserer de det trykket andre hæltyper kan gi som utgjør en fare for hudsår hos protese brukere med dårlig blodsirkulasjon.

Fig. – 6 I senere tid har også utseendet på føttene blitt bedre. Nå er det vanlig at protese føttene har tær.
Den nederste er ikledd LINVGSKIN   for å oppmå optimalt naturlig utseende.

Hanger fot Etter år med utprøving av hvor meget et ankelledd kunne tåle av belastning, ble Hangers «Roller-Bearing Ankle joint» lansert på 30/40-tallet. Det besto av et lukket og selvsmørende kulelagersystem som innebar ihvertfall 2 store fordeler for brukeren. Hans gange ble mykere og mer naturtro og han slapp å bruke tid på vedlikehold, så som å dra inn på verksted for smørning. Ankelleddet kunne også tilpasses gummiføtter (fig. b). Men da ville foten bli tyngre. For de brukerne som tålte denne «mertyngden» ble gummifot med Hanger ankelledd ansett som den ideelle løsning. Hangerfotens konstruksjon ble også ansett for å være det nærmeste man kunne komme en naturlig fot.
ILLUSTRERT HISTORIKK I løpet av første halvdel av 1900 skjedde det lite på leggprotesenes område. Først på 30/40-tallet begynte ting å skje.
Da introduserte Hanger et polysentrisk kneledd, (1. skritt i revolusjonsprosessen) fig. 1.
Det nye kneleddet med dets 2 kulelager samsvarte bedre med et naturlig kneledds bevegelser. Ulikheten mellom naturlig og kunstig kneledds bevegelser ved gåing ble mindre. Oppfinnelsen bevirket også at brukeren kunne sitte lengre enn før fordi stumpen ikke kom i klemme bak og ble liggende oppe på protesehylsen som vist på fig. 2.De, stive og ubehagelige lårmansjetters dager, fig. 3,
som slet på humør, klær og pengepung, nærmet seg sitt endelikt.
PTB-PROTESEN
(fig. 4) PTB-protesen revolusjonerte brukernes hverdag. En bi effekt ved oppfinnelsen
var at den muliggjorde badeprotese. Protesen kunne lett gjøres vanntett til stor nytte for mange brukere.Oppfinnelsen møtte motbør og hvem som skal ha æren for PTB-protesen er det uenighet om. Vanskeligheten med å få til en funksjonell hylse pga. benstumpens lengde/form samt datidens hylsematerialer, kan være blant årsakene til motstanden.På materialfrontens område er det også skjedd en revolusjon. Fra stive materialer til myke, støtdempende plastmaterialer så som campolite, multiform (en forbedret utgave av campolite), og nå i våre dager innerhylse av silikon eller annet gelè lignende materiale.
En oversikt over hovedelementene på dagens legg proteser.Fig. I – en moderne leggproteses hovedbestandeler;  1) hylse 2) legg og 3) fot/ankel.
Den mest brukte hylsen i dag er PTB-hylsen (Patellar-TendonBearing) eller en modifisert
utgave som kalles KBM-hylse
(sistnevnte går høyere opp på siden av kneet og gir bedre side stabilitet).
PTB-hylsen utnytter området under kneskålen og på sidene av tibia (leggbenet) til vekt
overføring og tillater aktiv bruk av lår muskelaturen.
Resultatet er bedre styring av protesen og en mer naturlig gange.
Fig. 2 – Protesen holdes på plass
på ulike måter;
1) ved en stropp over kneet (a).
2) ved å forme kanten på hylsen (b og e)
og kombinere dette med et overtrekk (d).
3)innerhylse av silikon eller annet gelé lignende materiale.
Pinnen låses fast i en mothake (e).
Fig. 3 – viser en Karbonfiber legg protese – en protese hvor mekanisk forbindelse mellom fot, ankel og legg er overflødiggjort.
Materialet karbonfiber tillater lagring av energi. Karbonfiberleggen fungerer som en springfjær.
I det man går fremover og belaster tåen trykkes fjæren sammen og «spretter» ut igjen.

PROTESENES BARNDOM I CHRISTIANIA

Mannen som tok opp faget Ortopediteknikk i Norge het Jean Mette
og kom fra Tyskland. Han slo seg ned i Christiania som «chirugisk instrumentmager og bandagist» i juli 1842. I 1844 ansatte han tyskeren Moritz Galllus som assistent. Det gikk ikke lang tid før Gallus begynte for seg selv.En tredje tysker som slo seg ned i Christiania var Carl Brose.
Til venstre kan man se hvordan hans proteser anbefales.Legg merke til prisene!Styltebenet til kr. 60 vil i dag med en gjennomsnitts rente på 5% koste kr. 7.514, mens det andre I dag ville ha kostet kr. 11.271.
Leggprotese av preparert lær. Polstret er uttakbart, og foten overtrukket med celluloid.
Vekt ca 3 kg.
Pris kr. 80-100.
Med fot av tre og fastsittende polster og sorte skinner pris kr. 75-80.
Leggprotese for brukere med lange stumper.
Lårkapslen er av halvstivt lær og forbundet med leggkapslen med en lærrem.
Pris kr. 80.
Med filtfot kr. 95.
Styltefot av preparert lær.
Lårkapslen er av halvstivt lær og stålskinner. Den erbevegelig i kneet
og forbinder lår og leggdel.
Leggdelen er forbundet med en trestylte som ender i en tykk gummiplate.
Pris kr. 55.

SYME PROTESER

En oversikt over moderne Syme protesers bestanddeler.

GENERELL INFORMASJONSymes proteser.Det er proteser for brukere som har endebærende stump nedenfor kneet i det brukerens egen helhud er sydd på amputasjons stumpen nederst. Dette gjør at en Symes protese bruker kan gå uten protese(r) fordi trælehud er skapt for å tåle trykk. Det kan også de protese brukere som har noe av sin egen fot intakt.Det var først da romfarten skjøt fart og ting på material fronten begynte å skje at disse protese brukerene fikk sin livskvalitet betydelig forbedret. Protesene ble lettere og dermed mindre slitsomme å gå med. De ble også nettere å se på. Et optimalt naturlig utseende på proteser er av vital betydning for mange protese brukere. Det er vel diskutabelt at protesene vi har i dag er mer tiltalende enn de fra 40-tallet på neste side?
To typer moderneSymeproteser.Den ene (fig. 1 og 2) har en  åpning midt på leggen.Den andre (fig. 3 og 4 ) er utstyrt med «expandable liner».  En Syme amputasjon gir en svært plasskrevende og uformelig stump. Protesene er derfor konstruert slik at brukeren skal kunne få dem lett på seg. På vei ned i protesen gir hullet eller den utvidende protese hylsen plass til stumpen på sin videre ferd ned mot bunnen. Syme protesene har meget til felles med leggproteser, med ett unntak. Stumpen er lang og endebærende og hylsen fungerer som legg.I svært få tilfeller er det nødvendig å forme øvre del av hylsen som en PTB-protese for at kneet skal ta optimalt av belastningen under gange.  Det vil for eksempel være tilfelle der protese brukerens hud på leggen er ømtålig
Protese hylsene til venstre er av lær, og utenpå er det festet gamasje med snøring.
En dobbel rustfri stålskinne i fronten gir god støtte.
Problemet med Symes proteser var å få til et pent utseende samtidig som det skulle
sørges for god ventilasjon av stumpen.
Uten ventilasjon ville stumpen kunne ødelegges.
Hanger mente at deres protese løste dette problemet.
GENERELLINFORMASJONRomforskningen medvirket til opp­finnelsen av materialer som titan, lettaluminium og karbonfiber som nå brukes utstrakt i proteser. Karbonfiber utløste muligheten til å lagre energi og dermed redusering av energiforbruket ved bruk. Konsekvens – mindre slitasje på resten av kroppen. Forgjengeren for dette var det amerikanske firmaet FLEX-FOOT som var de første til å serieprodusere energilagrende føtter. Datateknologien har muliggjort flere viktige fremskritt. Japan utviklet et datastyrt protesekneledd for ca. ti år siden. Protesekneleddet ble videre­utviklet i Storbritannia og versjon II av denne lages i dag av det Britiske firmaet Blatchford og kalles «»The Intelligent Prosthesis Plus»`. Fordelene for over­kne amputerte er variasjon i ganghastighet og mindre energiforbruk når de går.  Det tyske firmaet Otto Bock har nylig lansert sin «`C-leg»` som skal være det mest avanserte datastyrte protesekneledd som finnes. Snart går kanskje protesene av seg selv???

OVER KNE PROTESER

En oversikt over hovedelementene på dagens proteser.

Fig. l- Endoskeletal hofteprotese sett fra siden (a) og (b) forfra. Endoskeletal betyr at belastningen/vektbæringen skjer gjennom et rørsystem midt i protesen (myk kosmetikk rundt) i motsetning til eksoskeletal der belastninger/vektbæringen skjer gjennom den ytre rand av protesen (hard kosmetikk).
Protesens enheter består av hylse, hoftedel, kontrollstropp, lår del, kneledd, legg og fot/ankeldel. Hylsene er ofte av fleksibelt plastmateriale. Det kunstige hofteleddet er plassert foran på hylsen for å gi optimal kontroll over benet. Dette sikrer at leddet låser seg ved ståing og at benet bøyes frem når man sitter.Fig.2 Amputasjonen foretas i kneet. Dog slik at kneleddet blir endebærende og brukeren kan krabbe på knærne hvis det andre benet er intakt.
a) er av eldre type enn b), men foretrekkes av mange selv om det er vanskelig å kontrollere benet når det svinges fremover. Kosmetikk kan være årsak til dette. Protesen b) sitt kneledd (c) krever stor plass og er godt synlig ved sitting og bøyning da det stikker lengre frem enn et vanlig kne. Ellers er materialene stort sett de samme som ved andre over-kne proteser.

LÅRPROTESE

Fig. 3 – Lår proteses hovedelementer er:
a) hylsen b) kne systemet e) leggen og d) foten Figuren illustrerer de ulike typer hylser, legger, knær og føtter som er tilgjengelige på protesemarkedet. Disse lar seg kombinere slik at den enkelte brukers behov kan imøtekommes på en best mulig måte.